2021年6月22日，某供電局某供電所配電運維人員在帶電更換電能表箱內的低壓斷路器時，螺絲刀誤碰裸露導線接頭，導致相間短路產生電弧，造成1人輕微傷，構成五級電力人身事件。按照《公司電力事故事件調查規(guī)程》規(guī)定，市供電局成立調查組并完成了事件調查工作?，F(xiàn)將調查情況通報如下：
一、事件經(jīng)過
6月22日9時，某供電所值班人員完成交接班（24小時制），林某某擔任值班接班負責人，曾某某為接班班員，主要負責當值95598客服工單處理（含低壓搶修）及中壓線路故障巡視
工作。
11時50分，某供電所運維班值班負責人林某某接到95598客服報障工單，用電客戶反映其電能表箱內的低壓斷路器經(jīng)常跳閘造成停電，要求供電人員盡快處理。林某某經(jīng)了解初步判斷該用戶低壓斷路器可能有故障，計劃自己和值班員曾某某前往現(xiàn)場處理。他們到工器具室領取了工具箱和絕緣手套等安全工器具，因供電所沒有低壓斷路器備品，兩人先向大集體企業(yè)借用了一只三相費控電能表用低壓外置斷路器作為備用。
林某某和曾某某到達現(xiàn)場后，現(xiàn)場判斷低壓斷路器存在故障?？紤]停電處理可能造成多家水產養(yǎng)殖戶停電，決定采用不停電作業(yè)方式更換該故障低壓斷路器。由曾某某填寫完成《公司0.4kV配網(wǎng)急修作業(yè)指導書》。
圖1 電能表箱內部示意圖
因現(xiàn)場電能表箱的作業(yè)位置距離地面約1.82m，林某某向客戶借了塑膠凳（0.5m）放置在電能表箱前方位置（靠近電線桿處），并站在塑膠凳上進行更換作業(yè)，曾某某站在其右后方1.2m左右進行監(jiān)護。
圖2 現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境示意圖（上）、塑膠凳（下）
13時05分，林某某擼起工作服衣袖、戴上低壓絕緣手套，斷開低壓斷路器，使用有絕緣包裹的螺絲刀從右到左拆松C相、B相、A相三相導線后，將低壓斷路器從槽軌上抽出，然后對C相導線進行了絕緣包扎。
圖3 事發(fā)使用螺絲刀（上）、同型號同批次低壓絕緣手套（下）
13時20分，林某某開始安裝新斷路器，因新的費控低壓斷路器與需更換的型號規(guī)格不同，接線孔距不一致，需調整導線間距。
圖4 新（左）舊（右）低壓斷路器接線孔距對比
13時30分，林某某使用螺絲刀調整導線間距時，螺絲刀頭的裸露金屬部位（約17mm）誤碰未絕緣包裹的A、B相帶電導線接頭，引起低壓相間短路，產生的電弧造成林某某臉部及雙手灼傷。隨后曾某某將林某某送醫(yī)院檢查治療。
根據(jù)市人民醫(yī)院診斷，林某某頭面部、雙上肢燙傷總面積約3.5%（淺Ⅱ°3.5%），依據(jù)《人體損傷程度鑒定標準（2014）》（司法通〔2013〕146號），屬于輕微傷。
二、事件原因和性質
（一）事件原因
1.直接原因
作業(yè)人員在未對帶電低壓斷路器進行停電，也未將拆出的帶電導線進行絕緣包裹的情況下，使用螺絲刀直接接觸導線裸露部分調整間距時，同時誤碰A、B相導線，引起低壓相間短路，產生的電弧造成作業(yè)人員灼傷。
2.間接原因
（1）作業(yè)人員未認真開展風險評估。對低壓帶電作業(yè)風險辨識不足，未結合現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、設備差異開展差異化作業(yè)風險評估并落實確保安全的技術措施，直接按照常規(guī)帶電方式作業(yè)，違反安全工作規(guī)程，未采取針對性的絕緣隔離、遮蔽帶電部分等防止相間短路的有效措施1。
（2）安全交代、監(jiān)護不到位。監(jiān)護人曾某某入職一年多，沒有帶電更換三相低壓斷路器的實操經(jīng)驗，難以勝任現(xiàn)場監(jiān)護工作。現(xiàn)場監(jiān)護人作業(yè)前沒有認真開展安全交代，也未認真做好安全監(jiān)護，未能及時制止和糾正作業(yè)人員存在的違章行為。
（3）作業(yè)方法不當。調整導線間距不應使用螺絲刀，在帶電時也不應直接接觸帶電部分進行調整。
（二）事件性質
本次事件是一起現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管不到位，作業(yè)方法和工器具使用錯誤，導致負有責任的五級電力人身事件。
三、暴露問題
（一）某供電所層面
1.作業(yè)風險管控不足
一是作業(yè)人員開展低壓不停電作業(yè)時，未能辨識到現(xiàn)場電能表箱內的作業(yè)空間小等因素給帶電作業(yè)帶來的安全影響，未能采取正確的低壓配網(wǎng)不停電作業(yè)方法。二是未正確處理安全和效率的關系。當收到95598客服工單時，為避免客戶投訴升級，提高搶修效率，忽視了作業(yè)安全的事前準備及組織管理。
2.書面記錄不準確
表箱內低壓開關屬于計量裝置，應使用市場營銷（計量專業(yè)）相關作業(yè)表單或其他書面記錄的方式。某供電所配電運維班人員習慣性使用生技專業(yè)《0.4kV配網(wǎng)急修作業(yè)指導書》，其內容沒有電能表后低壓斷路器裝拆工作，對現(xiàn)場作業(yè)針對性不強、指導性不足。
3.班組工作職責落實不到位
一是根據(jù)省公司和市供電局相關制度文件，電能表箱內表后低壓斷路器運維業(yè)務應由客戶服務班負責，而實際某供電所仍將表后低壓斷路器運維當作低壓配電運維業(yè)務管理，沒有及時調整至客戶服務班，導致配電運維與客戶服務業(yè)務界面交叉、崗位職責落實不到位。二是某供電所急修值班人員均為配電運維人員，未按照省公司有關制度要求，按照“中低壓合一急修模式”落實配電運維班、客戶服務班人員聯(lián)合值班。
4.未落實特殊時期提級管控措施
6月21日晚，省公司下發(fā)《關于加強近期安全生產工作的通知》，要求“必須開展的缺陷處理、故障搶修等作業(yè)，其中屬配網(wǎng)的，供電所負責人及以上人員必須現(xiàn)場到位管控，相關管控人員未到場和無視頻的不能開工”；區(qū)局安監(jiān)部當晚已傳達至本單位各相關部門及供電所負責人。但某所所長吳衛(wèi)東未及時將相關提級管控要求傳到全體所員，導致當天搶修作業(yè)未按要求履行審批手續(xù)，未在智慧安監(jiān)系統(tǒng)錄入計劃并關聯(lián)視頻，也未落實所長、副所長或業(yè)務員現(xiàn)場到位管控。
5.安全學習、技能培訓不到位
一是未能汲取事故事件教訓。某供電所組織雖學習了省公司從嚴治安20條舉措、“4·2”、“3·27”配網(wǎng)運維人員被電弧灼傷事件案例，但員工未能入心入腦，汲取教訓，沒有對照自查自糾。二是作業(yè)經(jīng)驗與技能不足。今年某供電所僅開展過5次更換電能表后低壓斷路器作業(yè)，當事人林某某、曾某某參與其中2次作業(yè)，均采取常規(guī)直接帶電更換方式，而供電所其他有經(jīng)驗人員會根據(jù)現(xiàn)場情況選擇停電或不停電。三是專業(yè)技能培訓不到位。2020年7月，供電所組織客戶服務班開展三相電能表裝表接電培訓，時任客戶服務班班員的曾某某參加了培訓，但未組織配電運維人員參與，也未組織配電運維班人員開展低壓斷路器更換培訓，運維人員對該項作業(yè)技能不熟練掌握。
（二）區(qū)供電局層面
1.專業(yè)管理監(jiān)督不到位
一是生產計劃部、供電服務中心對專業(yè)制度的執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)、糾正供電所業(yè)務界面交叉、職責分工落實不到位等問題。二是對供電所急修工作監(jiān)督不到位，未及時發(fā)現(xiàn)、糾正供電所急修值班安排模式不符合規(guī)范等問題。三是對供電所作業(yè)記錄文件監(jiān)督不到位。供電服務中心未發(fā)現(xiàn)供電所更換電能表后低壓斷路器書面記錄不規(guī)范的問題，生產計劃部也未發(fā)現(xiàn)供電所將0.4kV配電低壓搶修作業(yè)指導書用于電能表后低壓斷路器更換作業(yè)。四是備品備件管理不到位。供電服務中心未將電能表用低壓斷路器納入供電所備品備件管理，也未及時向上級管理部門反映計量專業(yè)備品備件配置標準中缺少電能表后用低壓斷路器的問題。
2.員工培訓管控不到位
2020年以來，區(qū)供電局共組織開展培訓17項，其中供電服務中心培訓5項，涉及計量裝置培訓2項，最近一次培訓時間為2020年11月，培訓內容主要是電能計量、用電檢查、計量運行維護等，并未針對電能表后低壓斷路器的更換開展相關培訓，存在對基層供電所業(yè)務培訓不全面、針對性不強等問題。
3.特殊時期提級管控貫徹執(zhí)行不到位
6月22日區(qū)供電局需開展配網(wǎng)缺陷處理、故障搶修作業(yè)共14項，其中未按省公司《關于加強近期安全生產工作的通知》要求納入視頻監(jiān)督11項，未到位管控1項，無到位記錄3項，專業(yè)部門對提級管控要工作貫徹落實的要求不嚴不實，監(jiān)督力度不足，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正供電所執(zhí)行不到位的問題。
4.安全巡查發(fā)現(xiàn)問題舉一反三自查整改不到位
省公司2020年安全巡查、回頭看發(fā)現(xiàn)區(qū)供電局各類問題20個，主要為兩票填寫不合格、缺陷隱患記錄不規(guī)范、設備風險管控不足等問題。城區(qū)供電局未舉一反三深入自查，未能發(fā)現(xiàn)本單位供電所設備運維、技能培訓、書面記錄等問題。
（三）市供電局層面
1.專業(yè)管理監(jiān)督不到位
一是生產技術部、市場營銷部對基層供電所班組設置模式、配電網(wǎng)統(tǒng)一運維變化后的跟蹤指導不足、執(zhí)行落實情況未查，未能及時發(fā)現(xiàn)城區(qū)局存在業(yè)務界面交叉、職責分工落實不到位等問題。二是市場營銷部未按照公司相關制度文件要求，指導基層單位規(guī)范開展計量裝置故障（缺陷）處理業(yè)務。三是備品備件配置標準不足。市場營銷部計量專業(yè)備品備件配置標準中缺少電能表后用低壓斷路器的相關配置要求，不能滿足設備日常運維需求，導致基層單位備品備件管理、領用不規(guī)范。四是“管業(yè)務必須管安全”落實不到位，今年以來生技專業(yè)共45項中風險作業(yè)，其中部分作業(yè)缺少“線上、線下”到位記錄。生技部、市場部2021年通報共發(fā)現(xiàn)110個問題，但僅有生技部1個問題、市場部2個問題錄入了智慧安監(jiān)系統(tǒng)的違章管理模塊，違章查處寬松軟。
2.特殊時期提級管控監(jiān)督不到位
6月22日全局需開展配網(wǎng)缺陷處理、故障搶修作業(yè)共21項，其中未按省公司《關于加強近期安全生產工作的通知》要求納入視頻監(jiān)督15項，未到位管控2項，無到位記錄5項，專業(yè)管理部門對提級管控工作監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正基層單位落實相關要求存在的問題。
3.安全巡查整改舉一反三不到位
2020年省公司組織對市供電局開展了安全生產巡查及回頭看，共發(fā)現(xiàn)問題168項，市供電局針對發(fā)現(xiàn)問題制定了對應的整改措施，但由于部分問題原因分析不夠深入，管理原因分析較少，制定整改措施針對性不強、不全面，舉一反三整改不到位。
四、事件責任認定及問責建議
（一）責任認定
區(qū)供電局某供電所運維人員在進行市場營銷業(yè)務搶修時，風險管控失效，城區(qū)供電局對本次事件負全部責任。
（二）問責情況
依據(jù)《公司安全工作獎懲管理細則》和《關于印發(fā)“鐵腕反違章 同心保平安”從嚴治安20條舉措的通知》，對相關責任單位和責任人員提出問責建議如下：
1.對責任單位的問責情況
對區(qū)供電局給予會議檢討問責。其中市供電局約談區(qū)供電局安全生產第一責任人，區(qū)供電局安全生產主要負責人在市供電局安全生產會議上作會議檢討。分管生產、市場營銷負責人在區(qū)供電局安全生產會議上作會議檢討。
2.對相關責任人員的問責情況
（1）工作成員林某某，對低壓帶電作業(yè)風險辨識不足，未嚴格執(zhí)行安全工作規(guī)程，工器具使用不當，現(xiàn)場未采取絕緣隔離、遮蔽帶電部分的安全防范措施，是事件發(fā)生的直接責任者，給予降級處分。記違章扣分12分，取消作業(yè)資格6個月，經(jīng)重新安規(guī)考試合格后上崗作業(yè)，不得參與年度各類評先評優(yōu)。鑒于其已受傷，免于行政處罰。
（2）監(jiān)護人曾某某，作業(yè)前沒有認真開展安全交代，安全監(jiān)護不到位，未能及時制止和糾正作業(yè)人員存在的違章行為，是事件發(fā)生的次要責任者，給予記大過處分，記違章扣分12分，取消作業(yè)資格6個月，經(jīng)重新安規(guī)考試合格后上崗作業(yè)，不得參與年度各類評先評優(yōu)。
（3）供電所配電運維一班班長（同時代管配電運維二班）杜某某，對班組安全管理、值班搶修管理、技能培訓、指導書（表單）使用情況管理不到位。履行班長職責嚴重缺位，負主要管理責任，給予記過處分。
（4）供電所分管副所長杜某某（黨員），對本所配電運維班自主培訓、安全活動會監(jiān)督檢查不到位，履行安全生產風險管控、教育培訓、設備運維管理的安全生產職責缺位，負主要管理責任，給予記過處分。
（5）供電所所長吳某某（支部書記），作為本所安全生產第一責任人和主要責任人，對班組職責分工、營銷業(yè)務管理、安全學習、技能培訓、違章管控和治理管理不到位，監(jiān)督效能不足，未及時傳達上級文件要求，嚴格落實特殊時期提級管控措施。履行隊伍作風建設、教育培訓、風險管控、設備運維管理和落實上級工作部署的安全生產職責缺位，負主要管理責任，給予記過處分。
（6）區(qū)供電局供電服務中心原計量管理專責馬某某對計量業(yè)務管理不到位，“管業(yè)務必須管安全”思想認識不到位，對各供電所職責分工、作業(yè)表單應用專業(yè)指導不足，對備品備件管理不到位，負專業(yè)管理責任，給予警告處分。
（7）區(qū)供電局生產計劃部配網(wǎng)運行崗位（借用）劉某某，對貫徹落實專業(yè)管理制度、技能培訓不到位，給予通報批評問責。
（8）區(qū)供電局供電服務中心副經(jīng)理姚某某（黨員），原分管計量業(yè)務，對基層班組工作職責落實情況、計量業(yè)務技能培訓等方面管理監(jiān)督不足，對計量專業(yè)備品備件管理不嚴，履行計量設備維護的安全生產職責不到位，負主要管理責任，給予通報批評問責。
（9）區(qū)供電局生產計劃部副經(jīng)理沈某某（預備黨員），負責生產運行業(yè)務，對業(yè)務管理監(jiān)督不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正基層班組職責分工、搶修值班安排存在的問題，履行配網(wǎng)運行設備搶修領域的安全生產職責不到位，給予通報批評問責。
（10）區(qū)供電局供電服務中心經(jīng)理吳某某（支部書記），技能培訓管理不到位，未能督促指導供電所開展針對性的操作技能培訓，對管轄范圍的計量運行設備缺乏監(jiān)督檢查，負管理責任，給予通報批評問責。
（11）區(qū)供電局生產計劃部經(jīng)理古某某（支部書記），設備管理、保命技能培訓管理不到位，負管理責任，給予通報批評問責。
（12）區(qū)供電局副總經(jīng)理，對分管營銷領域監(jiān)督檢查不到位，未能掌握供電所計量裝置運維、備品備件以及安全技能培訓實際情況，未及時督導糾正。履行分管營銷領域落實安全生產管理制度標準的本地化實施、安全生產所需的人財物資源保障及培養(yǎng)、提升管理和作業(yè)人員的意識與能力等安全生產職責不到位，對本次事件負領導責任，給予通報批評問責。
（13）區(qū)供電局副總經(jīng)理，對分管生產領域監(jiān)督檢查不到位，未能掌握供電所值班搶修管理、職責分工以及安全技能培訓實際情況，未及時督促糾正。履行分管生產領域落實全生產管理制度標準的本地化實施、提升管理和作業(yè)人員的意識與能力等安全生產職責不到位，對本次事件負領導責任，給予通報批評問責。
（14）區(qū)供電局總經(jīng)理、黨委副書記，對各項生產經(jīng)營活動監(jiān)督檢查不到位，未能掌握供電所設備運維、值班搶修管理以及安全技能培訓情況，未及時督促糾正，對本次事件負領導責任，經(jīng)安委會認定，給予警示談話問責。
（15）區(qū)供電局黨委書記、副總經(jīng)理，對生產隊伍工作作風和各項生產工作監(jiān)督檢查不到位，對本次事件負領導責任，經(jīng)安委會認定，給予警示談話問責。
五、事件整改措施
（一）立即開展學習反思，深刻汲取事件教訓
各單位應立即組織各級人員認真學習本次事件案例，結合《安全生產法》《公司電力安全工作規(guī)程》《公司電力事故事件調查規(guī)程》以及公司通報人身事件案例，開展學習討論，舉一反三，反思自身存在的違章行為，以及新版調規(guī)變化帶來的新風險，制定防范措施，防范發(fā)生責任事故事件。
（二）強化作業(yè)人身風險管控
狠抓安全風險辨識與管控。嚴格落實現(xiàn)場勘查要求，做好臨近帶電體、高處、起重機械、有限空間、動火等高風險作業(yè)的風險辨識，確保風險辨識到位、措施到位、管控到位。嚴管現(xiàn)場監(jiān)管到位。剛性執(zhí)行到位標準，嚴格落實線上線下到位監(jiān)管簽到要求；加強中高風險作業(yè)監(jiān)督，現(xiàn)場監(jiān)督人員必須做到審批手續(xù)、作業(yè)文件、視頻綁定、監(jiān)管人員到位“四必查”；深化應用智慧安監(jiān)系統(tǒng)，常態(tài)化開展線上線下監(jiān)督，持續(xù)運用月度會議、典型違章通報、約談等形式，保持對嚴重違章的高壓態(tài)勢。
（三）嚴把保命技能培訓和安全學習評價考核關
按照“誰組織、誰評價”原則，各級組織開展員工技能培訓和安全學習的部門、班組管理人員，在培訓結束后必須對參培人員進行評價，檢驗培訓效果。評價不合格的，應對其再培訓再評價。各級專業(yè)管理部門應通過安全生產巡查督查檢查，檢驗各層級保命技能培訓效果。對培訓效果差的部門或班組應及時予以通報糾正。
（四）強化安全巡查督查檢查問題的整改督導
嚴抓安全巡查督查檢查后管理，全面圍剿管理問題。組織開展安全生產巡查整改“回頭看”，抓實安全巡查督查檢查問題的整改質量，嚴控銷號管理。對整改工作不力、不到位、弄虛作假的單位嚴肅問責。各級安監(jiān)部定期匯總巡查督查檢查發(fā)現(xiàn)的問題，建立問題數(shù)據(jù)庫，開展多維度統(tǒng)計分析，提出系統(tǒng)化的整改措施，及時通報所屬單位，舉一反三開展整改。
